Trastornos Temporomandibulares

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Dr. Santiago Montoya F. Odontólogo, Cirujano Oral Maxilofacial Implantes dentales – Cirugía Artroscopia ATM

Los trastornos temporomandibulares  (TTM), consisten en una serie de síntomas que afectan los diferentes componentes del sistema masticatorio: mandíbula, músculos, dientes etc. La inestabilidad oclusal por una mala mordida, ausencias dentarias, traumatismos faciales, el bruxismo y el estrés, entre otros, pueden desencadenar estos TTM. Los síntomas más frecuentes son: dolor de oído, de cabeza, de cuello, limitación y dolor en los movimientos mandibulares.

Los TTM más frecuentes son los desarreglos internos (DI) y el dolor miofascial (DM). Los DI consisten en una alteración de las superficies articulares, con o sin desplazamientos del disco articular. El DM consiste en espasmos musculares inflamatorios asociado a las sobrecargas masticatorias, ambas entidades pueden presentarse aisladas o en conjunto.  El diagnóstico se hace con base a un examen clínico completo intra y extraoral, complementado con imágenes diagnósticas, radiografías, resonancia magnética y/o tomografía cóndilar o de ATM:

El manejo de los TTM es interdisciplinario, inicialmente se dan recomendaciones de cuidado dieta blanda, analgésicos, calor húmedo, etc.  El uso de una férula neuro-miorelajante es de gran utilidad ya que brinda estabilidad oclusal-articular, relaja los músculos masticatorios, ayuda a disminuir la presión intra-articular y por ende la inflamación y el dolor. También se usan terapias complementarias como la toxina botulínica, TENS, Laser Blando,  infra-rojo, Acupuntura, entre otras  Si no hay mejoría con el tratamiento conservador en las primeras semanas, o en casos avanzados, se deben considerar otras opciones como la artroscéntesis, cirugía artroscópica o la cirugía abierta.

PREGUNTAS FRECUENTES:

  1. Tengo un ruido que me suena cuando mastico, pero no me duele, incluso la gente lo escucha cuando como, eso es malo?

R/ esos ruidos pueden estar relacionados con un desplazamiento del disco articular , lo mas importante es proteger esa articulación con el uso de una placa neuromiorelajante, e iniciar un tratamiento conservador; y hacer monitoreo imagenológico con radiografías, para determinar si no hay cambios degenerativos.

  1. Desde hace unos años tengo un brinco articular en el lado derecho, que en ocasiones me causaba dolor y limitación de apertura, nunca he usado placa pues mi odontólogo me decía que era normal, desde hace unos meses ya no me suena pero si me duele y no puedo abrir la boca casi, que me recomiendas?

R/ Hola, lo mas importante es evaluarte clínica e imagenologicamente, (radiografía y resonancia) para establecer un diagnostico, y definir si esa limitación es causada por un desplazamiento discal no reducible, o por una contracción muscular protectora asociada,  se debe inciar lo antes posible un manejo conservador con medicamentos y recomendaciones, termoterapia, y una vez se haga el diagnostico, definir, con  que opcion de tratamiento continuar.

  1. Desde hace varios años estoy usando una placa de bruxismo, pero no siento mucha mejoría?

R/ Hola, es necesario revisar la placa, para ver si está bien hecha y que tenga un grosor adecuado, también es necesario complementar con imágenes recientes y compararlas con las anteriores, para evaluar si ha habido progreso de la enfermedad articular. En algunos casos  es necesario complementar la terapia con tratamientos alternos, ominimamente invasivos como la artroscentesis, artroscopia y/o viscosuplementación.

Toxina Botulinica Usos En Odontología

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La toxina botulínica hoy en tipo A y B, han sido utilizadas en la Medicina con fines estéticos, sin embargo, debido a su mecanismo de acción, han sido utilizada con fines terapéuticos en diferentes áreas de la medicina y la odontología.

Esta toxina mediante una adecuada técnica produce un bloqueo transitorio de la contracción muscular en el sitio donde es infiltrado, por eso en cirugía plástica se usa para la disminución de las líneas de expresión facial.  En el campo de la odontología y Cirugía Maxilofacial, lo podemos utilizar como una terapia coadyuvante en el manejo de los trastornos temporomandibulares asociados a bruxismo, infiltrándola en los músculos masticatorios de cierre (Maseteros y Temporales); ayudando a disminuir la fuerza de contracción durante el bruxismo. También se ha utilizado en el manejo de hipertrofias (aumento de volumen) de los músculos maseteros, uni o bilaterales asociados por bruxismo, ya que al perder fuerza de contracción este musculo sufre atrofia (pérdida de volumen).

También ha venido siendo utilizada en el manejo de la estética orofacial , principalmente casos de  sonrisa gingival leve, se puede obtener una mejoría en la disminución de la exposición de encía, aplicando en los músculos elevadores del labio superior y del ala nasal, siendo una alternativa menos invasiva que la cirugía de impactación maxilar.   También complementario al manejo de las líneas de expresión en los labios como el llamado código de barras labial común en pacientes mayores y/o fumadores.

Toxina Botulinica Aplicaciones Terapéuticas

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La toxina Botulínica tipo A y B, han sido utilizadas en la Medicina con fines estéticos, sin embargo, debido a su mecanismo de acción, han sido utilizada con fines terapéuticos en diferentes áreas de la medicina y la odontología.

Esta toxina mediante una adecuada técnica produce un bloqueo transitorio de la contracción muscular en el sitio donde es infiltrado, por eso en cirugía plástica se usa para la disminución de las líneas de expresión facial.  En el campo de la odontología y Cirugía Maxilofacial, lo podemos utilizar como una terapia coadyuvante en el manejo de los trastornos temporomandibulares asociados a bruxismo, infiltrándola en los músculos masticatorios de cierre (Maseteros y Temporales); ayudando a disminuir la fuerza de contracción durante el bruxismo. También se ha utilizado en el manejo de hipertrofias (aumento de volumen) de los músculos maseteros, uni o bilaterales asociados por bruxismo, ya que al perder fuerza de contracción este musculo sufre atrofia (pérdida de volumen).

En algunos pacientes que presentan sonrisa gingival leve, se puede obtener una mejoría en la disminución de la exposición de encía, aplicando en los músculos elevadores del labio superior y del ala nasal, siendo una alternativa menos invasiva que la cirugía de impactación maxilar.

PREGUNTAS FRECUENTES:

  1. Hola, tengo esta inquietud, cuando me rio muestro mucha encía y me incomoda bastante, quisiera saber si con este tratamiento es posible mejorar mi sonrisa?

R/ Hola primero es necesario evaluarte clínica y radiográficamente, para no crearte falsas expectativas, porque en algunos casos se deba a un exceso de crecimiento maxilar que puede requerir de una corrección quirúrgica. La opción con toxina botulínica funciona muy bien en casos de sonrisa gingivales leves.

  1. Hola hace años que apretó mis dientes, de hecho uso placa, pero mis músculos de la cara se crecieron, y me dan una apariencia que me desagrada, quisiera saber que tan efectivo es este tratamiento para eso, o si existen otras opciones quirúrgicas.

R/ Hola, ésta realmente es la mejor alternativa de manejo, menos agresiva y más predecible, sin embargo, hay que aclarar que pueden requerir de varias infiltraciones para lograr el resultado esperado. Las opciones quirúrgicas son muy agresivas y sus resultados muy poco efectivos.

Terapias Alternativas En El Manejo De Los Desordenes Temporomandibulares

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En el manejo de los desórdenes temporomandibulares se han utilizado diferentes terapias coadyuvantes, como La toxina Botulínica, el láser blando, Radiofrecuencia, Infrarojo, Acupuntura, (estimulación eléctrica transcutánea, TENS), Ozonoterapia, entre otras.

La toxina botulínica hoy en tipo A y B, han sido utilizadas en la Medicina con fines estéticos, sin embargo, debido a su mecanismo de acción, han sido utilizada con fines terapéuticos en diferentes áreas de la medicina y la odontología.

Esta toxina mediante una adecuada técnica produce un bloqueo transitorio de la contracción muscular, debido a esto se ha venido utilizando  como una terapia coadyuvante en el manejo de los trastornos temporomandibulares asociados a bruxismo, se infiltra a dosis adecuadas en los músculos masticatorios de cierre (Maseteros y Temporales); disminuyendo  la fuerza de contracción durante el bruxismo. También se ha utilizado en el manejo de hipertrofias (aumento de volumen) de los músculos maseteros, uni o bilaterales asociados por bruxismo, ya que al perder fuerza de contracción este musculo sufre atrofia (pérdida de volumen).

El Láser Blando, la radiofrecuencia, la luz infraroja; ocasionan diatermia y aumento de la vaascularización local, que contribuye al drenaje linfático de mediadores inflamatorios, llegada de células y reparación de tejido y desinflamación local, especialmente en los casos de dolor miofascial asociado.  EL mecanismo de acción de la acupuntura se basa en el equilibrio de puntos energéticos que ayudan en la somatización de algunos trastornos.

La ozonoterapia intraarticular, es una terapia muy controversial, pero que ha dado buenos resultados en el manejo de los dolores articulares. Se trata de un gas  toxico, muy oxidativo, pero a dosis adecuadas, desencadena unos mecanismos antioxidativos a nivel celular, que ocasionan eliminación de los radicales libres de oxígeno, producto del proceso inflamatorio intraarticular (stress oxidativo) y responsables de la activación del proceso de degeneración tisular en la enfermedad articular inflamatoria crónica.

Es importante aclarar que estas son alternativas coadyuvantes y deben ser indicadas y realizadas por un especialista entrenado, después de haber hecho un correcto diagnostico con el fin de no crear falsas expectativas, y deben tomarse como coadyuvantes a la terapia de manejo que se haya establecido con base en un correcto diagnóstico y siempre acompañado de un seguimiento y de imágenes de monitoreo (tomografía, radiografía, resonancia magnética, artroscopia, etc., según sea el caso.

Hemoderivados Plaquetarios

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FIBRINA RICA EN PLAQUETAS (PRF)

El estudio de la biología ósea y de la cicatrización de los tejidos, ha demostrado que este se da gracias a una serie de proteínas llamadas factores de crecimiento, las cuales están presente en la sangre, más específicamente en las plaquetas, los cuales una vez son liberados dentro del coágulo de fibrina; y dirigen la reparación tisular estimulando la migración y diferenciación de diferentes tipos celulares entre ellos fibroblastos, osteoblastos y células endoteliales, entre otras.  Gracias a técnicas de laboratorio es posible concentrar estos factores de crecimiento en el PRF (fibrina rica en plaquetas) para potenciar la regeneración de los injertos y tejidos.  Mediante una flebotomía sencilla y un protocolizado proceso de laboratorio, se obtiene un concentrado de plaquetas en concentraciones entre 7 a 10 veces mayores, y por ende de factores de crecimiento mayores que en la sangre normal, el cual una vez colocado en el defecto y mezclado con el material de regeneración (injerto óseo) potencia su revascularización, promoviendo la llegada, replicación y diferenciación de células productoras de hueso (osteoblastos) acelerando este proceso.  Además es posible obtener una membrana de fibrina autóloga que no solo cubre el injerto, evitando el riesgo de invasión bacteriana, sino que además modula la respuesta inflamatoria y acelera la cicatrización y maduración de la encía.

Además el PRF, ha demostrado muchas bondades debido a sus factores de crecimiento y se ha venido usando para rejuvenecer la piel, humectarla, también ha demostrado buenos resultados en el manejo de Artropatías como los desórdenes temporomandibulares (viscosuplementación).

Flebotomía para obtener PRF

PRF después de centrifugado

Hueso liofilizado mezclado con PRF (STICKY BONE)/ Membranas de PRF

Regeneración osea con sticky bone + membrana PRF

 

Manejo De Trastornos Temporomandibulares (Ttm)

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ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Numerosos tratamientos se han realizado a través de la historia en el manejo de los TTM, basados en experimentación clínica e improvisación, muchos con resultados variables.  Hoy en día gracias a las nuevas tecnologías imagenológicas, como la Resonancia, la tomografía articular y la artroscopia, se ha comprendido más acerca de la ATM y de la fisiopatología de la enfermedad articular.

 

La artroscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que permite observar directamente el interior de la ATM, y detectar cambios patológicos en las superficies articulares, el disco, y los tejidos blandos intraarticulares. Permite tomar muestras para estudio histopatológico y análisis bioquímico del líquido sinovial, además permite diagnosticar y realizar procedimientos terapéuticos para tratar la patología articular, con un mínimo daño a los tejidos.  Actualmente es considerada una herramienta diagnostica valiosa, que ayuda enormemente en la disminución de la sintomatología, y que debe realizarse en la mayoría de los casos, incluso así ya esté indicada cirugía abierta.  El posquirúrgico de estos procedimientos es mucho menos doloroso e incapacitante y la recuperación de la función es más rápida en comparación con la cirugía abierta.

El solo lavado y la lisis de adherencias ayuda enormemente en la sintomatología y la recuperación de la funcionalidad, articular. Con los avances terapéuticos, regenerativos como la viscosuplementación con PRF y/o AH, células madre, entre otros, posiblemente cada vez menos sea necesario realizar cirugías abiertas en nuestros pacientes.

Mediante la artroscopia se pueden realizar además procedimientos más avanzados como liberación mecánica de adherencias o fibrilaciones (condromalacia tipo IV) con condrótomo y/o radiofrecuencia, coblasión de tejido hiperémico, o sangrante con radiofrecuencia o laser, biopsias de tejido, liberación del disco y discopexia (reposición discal) , e infiltración de medicamentos intrasinovialmente (corticosteorides).

 

PREGUNTAS FRECUENTES: 

  1. Tengo un problema de brinco articular y dolor desde hace años, consulte a mi odontólogo y me dice que me tienen que operar, pero quisiera saber si existe algún tratamiento diferente?

R/ Hola, antes que nada, es necesario evaluarte clínica y complementar con imágenes (radiografia, resonancia magnética incluso tomografía) para establecer un diagnóstico actual, definir en que estado se encuentra tu problema, y definir cuál sería la alternativa más indicada.  ¨Siempre¨ se debe comenzar por el tratamiento conservador, (placa de bruxismo, recomendaciones y medicamentos), la artroscopia diagnóstica es una excelente herramienta diagnóstica y terapéutica para el manejo de la mayoría de los problemas articulares, más conservadora que la cirugía abierta.

  1. Hace unos años me realizaron una cirugía abierta de ATM, y estuve muy bien unos años, pero desde hace 2 años he sentido una molestia, quisiera saber si es necesario que me vuelvan a operar.

R/ es necesario evaluarte clínica e imagenológicamente (Radiografias y resonancia magnética actuales y compararlas con las anteriores), para evaluar que pudo haber pasado. En estos casos la artroscopia podría ser una excelente opción terapéutica.

Trastornos Temporomandibulares (Parte 2)

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ARTROSCENTÉSIS  Y VISCOSUPLEMENTACION DE ATM  

El fluido sinovial es el encargado de proveer la nutrición y lubricar los tejidos articulares; en una articulación inflamada, existen cambios bioquímicos en éste alterando su viscosidad y se ha demostrado la presencia de mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticas  en el fluido sinovial, que a su vez  son responsables del  debilitamiento de los tejidos intraarticulares, perpetuando así, el progreso de la enfermedad articular.

La artroscentésis es una técnica quirúrgica no invasiva cuyo objetivo es realizar un lavado interno de la articulación, con el fin de lavar todo el líquido sinovial inflamado y sus mediadores inflamatorios, a su vez que mediante presión hidráulica ocasionar el rompimiento y la eliminación de  adherencias intraarticulares; para permitir que se produzca un nuevo fluido, mejorar la función articular y disminuir la sintomatología.  Está indicado en casos de desarreglos internos con o sin reducción y síndrome de disco adherido; la mayoría de los pacientes relatan mejoría satisfactoria por varios meses.  En casos degenerativos o crónicos, se recomienda complementar la artroscentésis, con viscosuplementación. Este procedimiento inicialmente tenía como objetivo lubricar la articulación, mientras se producía un nuevo liquido sinovial, se han usado diferentes agentes como los corticoesteroides, el condroitín sulfato glucosamina (CSG) con resultados variables. Recientemente se ha venido usando ácido hialurónico (AH) con mejores resultados hasta por 6 meses. Recientemente se ha comenzado a usar fibrina Rica en plaquetas inyectable (PRF-I) obtenido del mismo paciente, la cual puede usarse junto con el AH, dentro de un protocolo aún experimental pero con buenos resultados a mediano plazo.

Esta terapia está dando buenos resultados en el manejo de la enfermedad articular en articulaciones mayores, rodilla hombro, etc. debido a los factores de crecimiento presentes en este plasma, los cuales estimulan que las células presentes en las articulaciones afectadas, comiencen a regenerar los tejidos deñados.  Una de sus mayores ventajas es que es del propio organismo, por lo que no existe posibilidad de rechazo o hipersensibilidad.  Por ahora existe un protocolo de 3 a 4 sesiones combinadas con AH, y se realiza bajo anestesia local.  Esta viscosuplementación también puede hacerse posterior a artroscopia diagnóstica, e incluso después de cirugía abierta, buscando el mismo objetivo.

En estudios con imagenología se ha encontrado recuperación del espacio articular, por lo que se presume que los factores de crecimiento presentes en el PRF, estimulan la formación de los tejidos articulares perdidos (hueso, cartílago), al estimular la quimiotaxis y la mitosis celular de los condrocitos, además estimulan la producción de fluido sinovial de óptima calidad.  A su vez tiene muy buenas propiedades antiinflamatorias.

La experiencia del PRF, en ATM es muy reciente, pero los resultados clínicos de su uso en patología articular degenerativa de articulaciones mayores, prometen ser un tratamiento muy efectivo, mínimamente invasivo, sin ningún tipo de efecto secundario desfavorable. Actualmente en Alemania se están haciendo estudios de condrogénesis con infiltración de una sustancia llamada LNA043, aún en fase experimental, donde se supone ocurre una estimulación similar, también ha habido avances con la inoculación de células madre, pero aún no existe un protocolo específico para el manejo de algunas artropatías de ATM.

Plasma rico en plaquetas (PRP-PRF)

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El estudio de la biología ósea y de la cicatrización de los tejidos, ha demostrado que este se da gracias a una serie de proteínas llamadas factores de crecimiento, las cuales están presente en la sangre, más específicamente en las plaquetas, los cuales una vez son liberados dentro del coágulo, dirigen la reparación tisular estimulando la migración y diferenciación de diferentes tipos celulares entre ellos fibroblastos, osteoblastos y células endoteliales, entre otras.  Gracias a técnicas de laboratorio es posible concentrar estos factores de crecimiento en el PRF (plasma rico en fibrina) para potenciar la regeneración de los injertos y tejidos.  Mediante una flebotomía sencilla y un protocolizado proceso de laboratorio, se obtiene un concentrado de plaquetas en concentraciones entre 7 a 10 veces mayores, y por ende de factores de crecimiento mayores que en la sangre normal, el cual una vez colocado en el defecto y mezclado con el material de regeneración (injerto óseo) potencia su revascularización, promoviendo la llegada, replicación y diferenciación de células productoras de hueso (osteoblastos) acelerando este proceso.  Además es posible obtener una membrana de fibrina autóloga que no solo cubre el injerto, evitando el riesgo de invasión bacteriana, sino que además modula la respuesta inflamatoria y acelera la  cicatrización y maduración de la encía.

Además el PRF, ha demostrado muchas bondades debido a sus factores de crecimiento y se ha venido usando para rejuvenecer la piel, humectarla, también ha demostrado buenos resultados en casos de Artropatías como los desórdenes temporomandibulares (viscosuplementación).

Flebotomía para obtener PRF